Важный этап лечения: наращивание костной ткани при имплантации зубов

Костная пластика при имплантации зубов

Кости верхних и нижней челюстей в своём строении имеют базальную и альвеолярные части или отростки, именно в альвеолярных частях располагаются зубы. При потере зубов происходит утрата отростков в разном объёме.

Аугментация направлена на восстановление утраченной кости. Это сложный и ответственный момент этапа имплантации. Для него используются так называемые костные графты. Они бывают:

1. Аутогенные: из собственной костной ткани.
2. Аллогенный: трупного происхождения.
3. Ксеногенные: животного происхождения.
4. Аллопластические: синтетические материалы.

А также используются различного типа резорбируемые (рассасывающиеся) и нерезорбируемые (нерассасывающиеся) мембраны для покрытия графта.

Показания

Основной причиной к остеопластике является дефицит костной ткани, вызванный её атрофией вследствие потери зубов. При адентии (отсутствии зубов) происходит постепенная атрофия — уменьшение объёма ткани в результате потери нагрузки. Потеря кости происходит как по ширине, так и по высоте. Важным условием при имплантации является наличие костной ткани, в которую будет установлен имплант. Толщина кости, его окружающей, должна быть не менее 2 мм.

Наращивание костной ткани перед имплантацией

Имплант — искусственный корень. Все изделия имеют свой размерный ряд по диаметру и длине. В зависимости от группы восстанавливаемых зубов, требуется тот или иной размер и длина импланта.

Немаловажно учитывать наличие анатомических образований в толще костной ткани, таких как нижнеальвеолярный и ментальный нервы на нижней челюсти, верхнечелюстные синусы, полость носа и резцовый канал.

Поэтому, когда нет необходимого размера кости, соответствующего имплантату, проводятся такие операции, как синус-лифтинг, направленная костная регенерация, пересадка блоков, соседж-аугментация.

Как происходит

В зависимости от того, где требуется проведение наращивания, существует несколько методик восстановления альвеолярной кости с использованием костнозамещающих графтов и мембран:

1. Синус-лифтинг. Выполняется на верхних челюстях при отсутствии необходимой высоты. Техника проведения операции включает: доступ к передней стенке гайморовой пазухи в проекции будущих имплантов, остеотомия для доступа к полости верхнечелюстного синуса без повреждения внутренней слизистой выстилки синуса, отделение и поднятие слизистой синуса специальными инструментами для образования полости необходимого размера, помещение в образовавшуюся полость графта, закрытие окна остеотомии, наложение швов на мягкие ткани.

   

   Фото 1. Схема проведения костной пластики методом синус-лифтинга. Операция состоит из четырех этапов.

2. Операция направленной костной регенерации. Проводится как на верхней, так и на нижней челюстях. Для выполнения этой методики используются графты, а также их смеси (лучше всего с аутокостью) и мембраны. Материал плотно укладывается на участок, где необходимо восстановить кость, и покрывается мембраной, после чего покрывается слизистой и ушивается наглухо. Такая операция проводится на небольших участках атрофии в области утраты одного-двух зубов.
3. Пересадка блоков. Сложная операция с использованием донорских материалов. В зависимости от объёма восстанавливаемых тканей берутся блоки из полости рта либо с других донорских участков пациента, например, с ребра или гребня подвздошной кости. Манипуляция проводится для восстановления как верхних, так и нижней челюстей.
4. Соседж-аугментация считается модифицированной методикой процедуры направленной костной регенерации. Используется для восстановления больших участков костной ткани.
5. Остеосинтез с применением дистракционно-компрессионных аппаратов. Применяется редко, так как имеет множество упрощённых модификаций.
6. Методика расщепления с использованием остеотомов. Сложная техника. С приходом усовершенствованных методик направленной костной регенерации применяется реже.

Все виды часто комбинируются между собой.

Как проходит зубная имплантация, если кость без ткани

Не совсем корректно говорить, что нет костной ткани для имплантации. Она есть в той или иной мере. Правильней говорить о реальных условиях для возможности имплантации.

Так, при большой утрате альвеолярных частей на нижней челюсти и сложности проведения пластики кости, могут использоваться базальные импланты. Но они не являются классическим методом и не столь популярны у имплантологов.

При дефиците костной ткани на верхней челюсти и невозможности проведения классических методов аугментации, также могут применяться базальные импланты. Кроме этого, существует методика скуловой имплантации Зигома.

Этапы

Достаточно часто встречаются условия, при которых атрофия костной ткани незначительная. В этом случае есть основание проведения пластики костной ткани одномоментно с постановкой импланта. Операция включает в себя несколько этапов:

1. Предварительная диагностика, рентгенодиагностика, планирование, подбор импланта.
2. Анестезия. При имплантации применяется в основном инфильтрационная. Современные анестетики отвечают всем требованиям безопасности, продолжительностью действия. Чаще всего в стоматологии используется обезболивание на основе артикаина, лидокаина, мепивакаина.
3. Проведение доступа к костной ткани, куда будет установлен имплант.
4. Формирование ложа имплантата с помощью специальных фрез. Процесс происходит пошагово, согласно хирургическому протоколу. Для разных систем имплантов могут быть свои нюансы в протоколе, но в целом все этапы похожи. Принимая во внимание дефицит костной ткани, проводят формирование с учётом анатомо-топографических особенностей зоны сверления.
5. Непосредственно установка импланта. Фиксация заглушки или формирователь десны.

   

   Фото 2. Процесс установки импланта зуба. Сначала формируется ложа, затем ставится стержень, на него надевается коронка.

6. В случае отсутствия достаточного объёма кости, устанавливают заглушку. Все видимые части импланта закрывают костным графтом, который укрывают мембраной. Рану зашивают наглухо.
7. При незначительном дефиците и фиксации импланта с нужным торком (сила вкручивания), допустима установка формирователя десны. Свободные или слабые от кости участки покрывают костным графтом с применением мембраны или без неё. Наложение швов проводится вокруг формирователя десны.

Проведение операции

Выше уже были приведены несколько методик аугментации. При предварительном формировании условий для процедуры проводятся те же этапы, что и с установкой импланта. Графт, как правило, используется не один. Чаще всего применяют миксы графтов, одним из которых должна быть обязательно аутокость (кость самого пациента). В качестве покрытия используются как резорбируемые, так и нерезорбируемые мембраны, последние на этапе постановки имплантов удаляются. Мембраны фиксируют пинами либо винтами для стабильного удержания графта.

Через какое время ставят импланты

Время интеграции (приращения) материала зависит от его происхождения. Но проведение операции имплантации зубов на предварительно сформированную кость производится не ранее, чем через полгода. А в некоторых случаях и до девяти месяцев.

Фото 3. Челюсть до проведения имплантации (слева) и после операции (справа). Импланты ставятся после полного заживления десен.

Пластика десны

Нельзя забывать, что в процессе атрофии костной ткани, происходит также атрофия покрывающей кость слизистой оболочки.

Необходимо соблюдать все биологические аспекты протезирования на импланты. И помимо пластики костной ткани, необходимо проводит пластику мягких тканей, соблюдать принципы «розовой эстетики».

Как наращивают десны

Как и в случае с костным материалом, для компенсации дефицита мягких тканей используются трансплантаты. Только в 95% случаев в качестве трансплантатов используются ткани самого пациента. Донорскими участками служат слизистая оболочка полости рта человека с области нёба, верхнечелюстных бугров, ретромолярная область на нижней челюсти.

Существуют два вида трансплантатов: соединительнотканные (ССТ) и свободные дёсенные (СДТ).

Процедура наращивания мягких тканей может проводиться как совместно с пластикой костной ткани, так и вторым этапом перед имплантацией.

Кроме этого, наращивание десны можно проводить на этапе установки импланта.

Полезное видео

Посмотрите видео, в котором демонстрируется процесс наращивания костной ткани перед имплантацией.

Заключение

Восстановление анатомических структур, окружающих имплант, имеет важное биологическое значение. Основным условием «выживаемости» изделий является оптимальный объём костной ткани вокруг них и мягких — вокруг коронки на импланте. Поэтому при планировании протезирования на изделиях нельзя пренебрегать всеми этапами во избежание осложнений.